张女士参加的是省医保，2022年11月因脑出血住院，共计花费32万元，医保统筹支付了9.8万元。得益于此前参加了“湖南爱民保”，让她本来需要自付医保政策目录内和目录外费用22.2万元，在扣除对应的免赔额后，再获得“湖南爱民保”赔付14.45万元，个人自费部分降到了7.75万元。

省政协委员、中国人寿财产保险股份有限公司湖南省分公司总经理陈令伟表示，近年来，不少患病群众通过参加惠民商业保险，缓解了高额医疗费用负担问题。

省两会期间，陈令伟提交《大力发展惠民型商业补充医疗保险，构筑我省第四重医疗补充保障》提案，呼吁政府牵头立项推动打造“政府主导、全省统一、商保参与并提供服务”的可持续发展的惠民型商业补充医疗保险。

湖南进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展，推动商业保险与医保政策紧密衔接，目标是让投保患者在出院时与医保一起实现“一站式”支付。 资料图片

商业补充医保不断升级

2020年11月中国银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，明确发挥市场作用构建多层医疗保障体系。城市定制型商业医疗保险——“惠民保”产品逐渐在全国各地兴起。

“一年仅需139元，无年龄职业限制，医保个账可为全家参保。”2021年8月，由湖南省医疗保障局、长沙市医疗保障局共同指导，中国人保财险等5家保险公司共同承保的普惠型补充医疗保险“长沙惠民保”上线。保障范围涵盖医保目录内外，包括住院门特医疗保险费用，以及适应症范围内20种特药费用，累计保障额度高达400万元。

记者了解到，“长沙惠民保”实行参保零门槛，即使患病也可参保赔付，既往症赔付比例为32%，对大病、慢病和重病患者进行兜底保障。参保人住院治疗或买特殊药品时，使用基本医疗保险报销之后，可以通过“长沙惠民保”进行补充赔付。医保和“惠民保”实现双重保障，以进一步减轻百姓医疗费用的负担。

2021年10月，在省地方金融监督管理局、省医疗保障局联合指导下，由中国人寿湖南省分公司牵头，在湘13家保险机构共同推出“湖南爱民保”。

和“长沙惠民保”一样，参加“爱民保”的投保人每年缴纳139元保费，最高保障额度达400万元，凡是湖南省基本医保参保人员，不限年龄、职业、健康状况均可投保。

与“长沙惠民保”不同之处在于，“爱民保”的保障范围为，非罕见病治疗和罕见病治疗的住院及特殊病种门诊医疗保障，以及特定药品费用保障，理赔涉及2000多种疾病。

作为相同性质的惠民医疗保险，购买多份保险不能重复理赔，参保人可根据自身需求进行选择。

截至2023年7月，“爱民保”总参保人次突破500万，服务覆盖全省14个市州，成为全省行业规模最大、参保客户量最多、服务团队人数最广的普惠型医疗保险项目。截至2023年8月，超过30万人参保“长沙惠民保”。“爱民保”理赔日均结案近200件，为全省8000多个家庭缓解了因疾病医疗带来的经济压力。“长沙惠民保”累计赔付金额超过1亿元。

记者注意到，为了吸引更多人投保，两大险种先后进行多次升级。“爱民保”将免赔额由2万元下调至1.6万元，特药种类增至52种，包含30种国内特药、20种海外特药、2种CAR-T药品，覆盖24种癌症及11种罕见病，还为参保人提供在线慢病管理、重大疾病早筛、图文问诊+线上药品折扣等服务。

“长沙惠民保”的保障特药种类由30种增至35种，白血病、宫颈癌、肾癌等疾病的治疗可选择药物类别更多，同时还联合医院推出第二医学意见、病理专家会诊、全病程管理等服务。

目前，省内除长沙外，益阳、邵阳、常德等地也陆续推出了“惠民保”。

惠民型医保获得感不强

“‘惠民保’‘爱民保’等惠民保险，在快速发展的过程中也出现了一些问题。”陈令伟告诉记者，各地惠民型商业补充医疗保险牵头落地的保险公司部门不尽相同，理赔信息披露没有统一的规范，有的甚至还出现恶性、虚假承诺、拖赔惜赔、套取骗取医疗保险基金等违规行为，导致参保人员理赔难度较大。加上各地政府在过去3年对此类产品的态度不一，部分地区积极引导、主动推广，部分地区保持中立谨慎态度，公众对以商业保险公司牵头推出的“惠民保”产品在公信力、认可性、接受度上均不高。

目前全省推出的“惠民保”产品，都未打通与社保系统、医院等在数据、服务上的链接，产品设计、待遇支付、理赔结算等未能与基本医疗、大病保险、医疗救助“三重保障”无缝衔接，导致服务效能低，客户体验感较差，获得感不强。

为此，陈令伟在《大力发展惠民型商业补充医疗保险，构筑我省第四重医疗补充保障》提案中建议，由省级统筹推进政策规划、产品形态、运营管理、宣传推动、服务监督等工作，确保投保群众享受同等保障，执行相同的保费标准，享受相同的保险范围和待遇水平；将惠民型商业补充医疗保险与城镇职工、城乡居民的“基本保障+大病保险+医疗救助”三重保障无缝衔接，一站式运作；鼓励通过独立第三方平台归集数据，打破数据孤岛，促进医保与商保的互联互通。

陈令伟在提案还建议，加强行业监管，推动惠民型商业补充医疗保险微利经营、市场化运作；建立科学、合理、稳定的定价机制，确保筹集保费除用于必要运营成本、风险计提和预留利润外，全额用于参保人员的保障待遇；建立“惠民保”信息披露机制，以年度为单位，从费用、赔付、参保等方面向社会公众披露数据，增强公众知情感，最大限度惠及投保群众。

政策助力保险惠民

今年2月，省政府办公厅印发了《关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》。陈令伟注意到《意见》直指行业发展存在的弊端和问题，很多举措与他的提案建议不谋而合。

《意见》明确，应在省人民政府相关职能部门和金融监管部门指导下开发惠民型商业补充医疗保险产品，全省统一产品形态、统一保费价格、统一销售时段，确保产品具有较高的使用效能和抗风险能力。

《意见》指出，对参保群众实行无年龄、职业、健康状态等限制，自愿参保。投保、赔付等各个环节，不能区分群体，要一视同仁。在结算方面，要与医保政策紧密衔接，投保患者在出院时与医保一起实现“一站式”赔付，无需再去保险公司提供资料索赔。在运营方面，符合金融监管部门市场准入标准且有信誉有实力有服务能力的商业保险机构，应自愿组成开放式共保体，进行商业运营，企业盈利不高于5%，赔付率不低于85%，结余部分结转资金池，用于下一年度给付，确保可持续发展。

此外，《意见》还提出了强化政府引导、提供政策支持、提供数据支撑、建立动态调节机制、优化服务流程、协同风险管控等6条支持措施，以进一步规范惠民型商业补充医疗保险发展，充分发挥惠民型商业补充医疗保险对基本医疗保险的补充作用和梯次减负功能，切实提高参保群众实际报销比例，减轻参保患者医疗费用负担。

陈令伟表示，《意见》的出台将极大促进惠民型商业补充医疗保险健康发展，推动提升参保覆盖面，让更多患者的小病不进展成大病，让大病获取最优的治疗路径，实现更佳的普惠效果。

文 | 政协融媒记者 许望桥