今年1月1日全国推行医保改革后,职工医保个人账户按新方式计入,职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,而单位缴纳部分直接划入统筹。对于这一变化,有职工反映个人账户“缩水”了,也有职工感觉报销的范围更大、金额更多了,还增加了家人“共济”新政,享受的实惠更多。
推行医保新政后,湖南有哪些惠民利民政策,新医保的应用范围、惠及人群、报销比例如何?针对社会关切的热点,政协融媒记者邀请省政协委员、省医保局副局长张棉长进行解读。
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回应:待遇权益置换,个人积累式保障向基金共济式保障转变
我国从1998年开始建立职工基本医疗保险制度,湖南省从2000年开始启动职工医保,目前全省约1040万名职工参保。
职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式,即“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。之前,职工医保的个人账户,每个月可以有一定的额度划入,分别为个人缴纳和单位缴纳的一定比例。
医保新政实施以后,单位缴纳的部分不再划入个人账户。按规定,职工个人账户按本人参保缴费基数的2%计算,全部划入个人账户,单位缴纳部分全部计入统筹基金;退休人员的个人账户划入额度为每月75元。
张棉长说:“这样一来,职工医保个人账户划入确实减少了,但增加的统筹基金可用于门诊保障,提高参保人员门诊待遇,并推进分级诊疗制度实施。”
对于医保新政的变化,张棉长认为,个人账户在推动公费医疗制度向社会医疗保险制度转轨的过程中发挥了积极作用,但随着经济社会的发展和个人医疗需求的变化,个人账户的局限性也逐步凸显。之前医保个人账户保障功能不足,共济性不强,有病的不够用,没病的不能用。一方面,大量的资金趴在年轻、健康的参保人员个人账户上,另一方面,年老体弱的参保人员个人账户钱不够用,个人门诊医疗费用负担较重。
“改革的初衷,是想让趴在个人账户上的资金活起来,让患病的人、医疗费用负担重的人得到更好的医疗保障。”张棉长介绍,改革的核心,是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变,通过建立门诊统筹实现个人账户减计的待遇权益置换。
通过改革,一方面,医保个人账户资金的规模将缩小,医保统筹基金规模得以增加,有利于全面提高职工医保的门诊待遇,让患病率高的老年人得到改革的实惠;另一方面,建立门诊医保统筹制度,改变原来普通门诊医疗费用不能报销的情况,引导广大参保人员常见病、慢性病选择门诊就医、门诊医保,逐步扭转住院率高、过度医疗的局面,将释放更多资金用于提高门诊医疗保障水平,在提升医保基金的保障绩效的同时,有利于切实减轻广大参保患者的个人医疗费用负担。
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回应:个账资金家人共享,统筹基金抱团取暖
医保新政实施后,还有一个明显变化是个人账户使用范围进一步扩大。
张棉长介绍,以前职工医保个人账户只能支付职工本人的医疗费用,如今可以与家人“共济”——职工个人账户可用于支付其配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。同时,个人账户资金还可以转结使用和继承。但需注意的是,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
目前,湖南省的参保职工医保门诊可享受医保报销已在全省实施。
据介绍,参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,不设起付标准,按70%比例支付;在医保定点的二级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,起付标准200元,按60%比例支付;在医保定点的三级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,起付标准300元,按60%比例支付。一个自然年度内,每个参保人的起付标准累计不超过300元,职工统筹基金最高支付限额1500元,退休人员统筹基金最高支付限额2000元。此外,医保新政重点保障职工慢特病门诊,例如,高血压、糖尿病等职工负担较重的门诊慢性病、特殊疾病。
张棉长说,湖南建立了门诊慢特病病种动态调整机制,原则上每两年调整一次。随着医保基金承受能力增强,可逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付,退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。
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回应:业务流程不断简化优化更多利民举措即将推出
“短期内,因为划入个人账户的资金有所减少、相关配套政策措施还不能顺利协同、就医购药的方式需适应性改变,群众完全理解、接受是需要一个过程的。”张棉长对此表示理解。
张棉长说,随着改革的稳步推进,配套政策措施逐步完善,可选择的定点医院及药店逐步增加,保障范围、报销水平稳步提高,改革的红利充分释放和兑现,所有的参保人员都将从改革中受益,越来越多的参保人将会切身感受到门诊医保改革的好处。
为方便参保群众门诊就医和费用报销,省医保局正在不断简化优化业务流程,推出了便民服务措施。省医疗生育保险服务中心主任李文宗介绍:“只要已开通基本医疗保险住院定点服务的医疗机构和符合条件的零售药店,原则上都可直接认定为门诊统筹的定点医药机构。”
目前,全省已认定职工门诊统筹定点医疗机构3700多家,覆盖了基层医疗卫生机构和一、二、三级医院,医保基金已结算4.88亿元。参保人员就医购药医保登记和报销,通过门诊统筹费用联网直接结算,参保人就医购药只需支付个人自付部分费用,属于门诊统筹基金支付的部分,由定点医药机构与经办机构按协议规定支付,参保人员门诊统筹费用医保报销不需“垫资、跑腿”。
同时,职工省内跨统筹区门诊就医购药医保登记手续也已取消。参保人员跨统筹区定点医药机构就诊时,无需事前办理异地就医备案登记,只需主动表明参保地和就诊类型,凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡即可就医购药直接结算报销。
张棉长介绍:“省医保局将大力推行利民的医保举措,切实解决医保领域目前系统性不足、协同性不够等问题,全面做实市级统筹,稳步推进医保省级统筹;推行科学合理的医保支付方式,健全医保基金综合监管长效机制,确保医保基金安全;稳步提升医保治理能力,更好地守护好人民群众‘救命钱’,保障群众获得优质高效的医药服务。”
参保职工门诊新政
一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊,不设起付标准,按70%比例支付。
二级医疗机构就诊,起付标准200元,按60%比例支付。
三级医疗机构就诊,起付标准300元,按60%比例支付。
一个自然年度内,起付标准累计不超过300元,职工统筹基金最高支付限额1500元,退休人员统筹基金最高支付限额2000元。
在职职工慢特病按80%比例支付,退休人员慢特病按85%比例支付。
文 | 政协融媒记者 蔡烨