2025年，对于湖南6000多万参保群众而言，是切身感受医保服务深度与温度的一年。从“保费不涨”的民生承诺，到生育津贴“秒到账”；从偏远乡村卫生室实现“刷脸结算”，到将辅助生殖、人工耳蜗等“天价”项目纳入报销范围；从告别“垫资跑腿”的烦忧，到享受“待遇找人”的精准服务……湖南省医疗保障局以一系列惠民生、暖民心、顺民意的改革举措，交出了一份沉甸甸的民生答卷。这一年，湖南医保的每一次创新与突破，都精准回应了百姓对“病有所医、医有所保”的深切期盼，让医疗保障网越织越密、越织越暖。

2025年7月18日，全省医保系统医改政策培训班在长沙开班。

打造全民参保“湖南样本”

从“广撒网”迈向“精准保”

“以前总怕自己忘记交医保费耽误看病，没想到社区网格员主动找上门，提醒我参加2026年居民医保，还手把手指导我在手机上办好。”2025年，长沙市望城区的灵活就业人员周先生体验了一次与众不同的参保服务。这份主动上门提醒的“精准”，源于湖南省正在全力构建的“一人一档”全民参保数据库。

2025年，湖南以省为单位获批成为国家参保长效机制创新综合试点。试点的重点之一，正是推动参保工作从传统的“广撒网”式宣传，向基于大数据的“精准找人”模式深刻转型。

“一人一档”绘就精准地图，变“人找政策”为“政策找人”。湖南全面推进覆盖全省7300余万人的“一人一档”数据库建设，通过与公安、人社、卫健等多部门数据共享，整合人员基础信息与参保状态。这张动态更新的“健康与参保地图”，让医保部门能清晰掌握谁没参保、人在哪里、可能因何原因未参保。在望城区，像周先生这样的未参保灵活就业人员，正是数据库筛选出的重点人群之一，社区网格员据此开展“敲门行动”，实现了动员服务的精准投送。

社会力量协同参与，织就多元共助网络。创新不止于政府内部。湖南医保联合省总工会，鼓励基层工会为会员子女缴纳医保；联动多家金融机构与三大通信运营商，推出“缴费立减”“存话费享医保资助”等“微激励”活动。在湘西永顺县的边远山区，村医何平背着药箱，用“院坝夜话”“案例对比账本”等最接地气的方式，将政策化为家常话。她也因其出色的宣讲工作入选“国家全民参保宣讲员”。内外联动、多方协同的参保动员新机制，正在将全社会的力量拧成一股绳，共同织密保障网。

成效显现，迈向“应保尽保”。通过“数据精准找人+社会多元助人”的组合拳，湖南省基本医保参保长效机制建设成效显著。2025年度基本参保6204.78万人，常住人口参保率95%，全国排名大幅跃升，为全国探索出了一套可复制的“湖南方案”。

2025年9月9日，省医保局党组书记、局长张棉长在芷江县调研乡村振兴驻村帮扶工作情况。

提升医保待遇“民生温度”

从“保基本”升至“优保障”

“月子里就收到生育津贴到账短信，比生大宝时提前了半年！”2025年初，株洲市民刘女士的惊喜，源于湖南在全省推开的生育津贴“直发个人”改革。这笔钱从单位账户“中转”变为直达职工个人银行卡，发放时间从数月缩短至数日，彻底杜绝了截留风险，守护了女职工的合法权益。

这只是湖南医保待遇系统化“升温”的一个切面。2025年，湖南着力构建覆盖全生命周期、兜牢民生底线的多层次保障体系。

生育支持贯穿全程。围绕助力构建生育友好型省份，湖南医保打出一套政策组合拳：将取卵术、胚胎培养、胚胎移植等8个辅助生殖项目纳入医保，助力“怀得上”；将女职工产前检查费补助标准从600元提高至1200元，保障“孕得优”；大幅提升职工生育医疗费支付标准，顺产4000元，剖宫产6000元，多胞胎每多一胎再增加1000元，同时在岳阳、衡阳试点政策范围内生育“零自付”，实现“生得稳”；推动生育津贴直发到个人，2026年新生儿免缴当年医保费，推动“育得好”……这一系列贯穿生育全链条的支持政策，托举起社会的生育希望。

门诊保障夯实基层。在加强政策顶层设计的同时，湖南将改革的触角深入基层，着力破解群众“小病不出村”的报销难题。2025年，全省37个县区开展基层门诊统筹综合改革试点，通过整合资金、推行家庭医生签约、实施按人头付费等方式，将参保居民在基层医疗机构的普通门诊报销比例稳定在70%，高血压、糖尿病等慢性病用药报销比例最高可达90%，且不设起付线。在郴州嘉禾县，村卫生室全部实现医保定点并配备刷脸结算设备，“两病”用药报销比例从58%跃升至82%，村民次均费用下降15.8%，群众在家门口看病就医有了实实在在的获得感。

重疾保障坚实有力。对大病患者，湖南不断夯实“基本医保+大病保险+医疗救助”三重制度综合保障。2025年，“湖南医惠保”全面实现与基本医保、大病保险的“一站式”结算，投保人数超141万，筑起了第四重保障防线。在株洲，11岁的听障少年宋某植入了人工耳蜗，总费用35.3万元，经“三重保障”报销后，家庭仅承担1.98万元，综合报销比例达94.39%。曾经遥不可及的“听见”的希望，因医保政策的介入而照进现实。

困难群众应保尽保。湖南将困难群众参保率稳定在99.5%以上，并通过医疗救助兜牢底线。在湘潭雨湖区，一面送到医保局的锦旗，诉说着“雪中送炭”的感激：患有主动脉夹层的李女士一度花光积蓄，医保部门主动发现并协助她办理医疗救助，最终“三重保障”为她报销了90%的医疗费用。

2025年3月13日，全省首场医保数据定向发布会在怀化举行。

插上智慧服务“数字翅膀”

从“群众跑”变为“数据跑”

“我老伴冠心病手术出院当天，就收到短信说特门待遇办好了，现在真是‘待遇找人’啊！”长沙市民的感慨，源自湖南医保的“免申即享”服务。2025年，省本级率先对“冠心病PCI术后”患者，通过系统自动提取住院数据，实现无需申请即可享受门诊慢特病待遇，此项服务未来将逐步推广。

以“湘医保·心服务”品牌为引领，湖南在2025年推出了28项惠民提效举措，核心是让数据多跑路，群众少跑腿。

结算进入“读秒时代”。职工医保关系转移接续实现“秒到账”，个人账户资金同步转移，再无“空窗期”。在全省范围内，生育医疗费用、大病保险等实现“一站式”结算。郴州市推广“床头结算”，患者在病床边即可完成出院报销，将结算时间从1小时缩短至15分钟。怀化市更是实现了乡镇卫生院及以上医院医保“刷脸结算”全覆盖，老人、孩子无需持卡，刷脸即办。

线上办理成为常态。31个门诊慢特病待遇资格复审实现“零资料”“指尖办”。异地就医备案、家庭共济绑定等高频服务全程网办。长沙医保经办业务人员李祥薇在窗口工作中坚持“将心比心”，但近来让她更欣慰的是，许多业务已无需群众亲临窗口。对于仍需线下提交资料的少数情况，望城区医保局还推出了“邮递办”服务，为异地群众解忧。

智慧服务主动贴心。2025年7月，基于DeepSeek大模型研发的医保AI数智人“湘小医”正式上线，提供24小时智能政策咨询和业务导办。药品追溯码的全面应用，让群众扫码即可查验药品“身份”，共同参与基金安全监管。从被动响应到主动服务，从线下奔波到线上秒办，智慧医保正重塑着三湘大地的就医体验。

基金赋能行业发展。医保服务的提质增效，不仅面向参保群众，也通过高效的基金支付机制赋能医疗机构高质量发展。2025年，湖南提前完成全省医保基金年度清算，向3.1万家医药机构拨付资金92.2亿元。通过建立预付金制度、统一结算流程、推行“特例单议”绿色通道等措施，医保基金从“被动结算”转向“主动赋能”，有效缓解了医疗机构运营压力，支持其开展新技术、提升服务水平，形成了群众得实惠、机构得发展、基金提效能的共赢局面。

嘉禾县行廊镇园区村村民在村卫生室刷脸即可享受门诊“两病”用药保障。

打好医药治理“组合拳法”

从“看病贵”转向“用得起”

“在家门口药店就能买到这么便宜的集采药，真是方便又实惠！”2025年，湖南大力推进药品耗材集中采购“三进”（进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店）工作，让改革红利从医院延伸到群众身边。在湘潭雨湖区，陈女士凭处方在家门口药店就买到了质优价宜的集采药品。

面对“看病贵”难题，湖南医保从采购、价格、支付等多维度打出治理“组合拳”，切实为患者减负。

集采扩面成效显著。全年新增集采药品203个、高值耗材7种，累计分别为866个和32种，累计节约费用超500亿元。娄底市通过“五强化”工作法，打通集采落地基层“最后一公里”，2019年以来累计节省资金超6亿元。高值耗材集采更是带来“奇迹降价”，人工耳蜗价格从20余万元降至5万元左右，让众多听障患者重获新“声”。

价格监测阳光透明。建立医药价格监测处置机制，动态下调药品挂网价格，全年平均降幅24.07%。同时，出台新增医疗服务价格项目管理办法，支持技术创新，让医疗服务价格更趋合理。新设立的术中放疗、脑机接口等项目助力创新科技应用于临床，航空医疗转运、安宁疗护、上门服务等项目则更好满足了群众多元化的医疗服务需求。

支付改革引导效能。深化基层门诊统筹综合改革，在郴州等地试点按人头付费。在嘉禾县园区村，村医李艳红见证了改革带来的巨变：卫生室纳入定点，配备了刷脸设备，“两病”用药报销比例从58%提高到82%，村民从“不敢来看病”到主动签约家庭医生。支付方式的变革，引导医疗机构从“治已病”向“管健康”转变。

筑牢基金监管“安全防线”

从“人工查”走向“智能防”

“请扫描药盒上的追溯码，您可以核对药品信息，共同监督。”2025年4月起，湖南全面推行医保定点零售药店“依码结算”，要求药品“应扫尽扫”。这一举措，从源头封堵了“回流药”“串换药”的漏洞，是湖南智能监管的典型应用。

医保基金是群众的“救命钱”。2025年，湖南构建线上线下一体、人防技防结合的立体化监管格局，坚决守护基金安全。

专项整治重拳出击。以“百日行动”为抓手，全年检查医药机构近4万家，处理1.3万余家，追回基金9.3亿元，行政处罚1.6亿元。湖南还对医保经办机构开展专项检查，确保内部管理规范。

智能审核全面覆盖。累计发布4批次智能审核规则，通过大数据模型精准识别异常行为。职工医保普通门诊统筹大数据监管模型一年追回违规金额3131万元。“湘医保AI辅助费用审核系统”入选全国优秀案例，机器审、智能防成为常态。

社会共治凝聚合力。建立举报奖励、社会监督员、典型案例曝光等制度，并成功举办多场省市两级医保数据定向发布会，主动“亮家底”，接受社会监督。

推进数据赋能“治理革命”

从“信息岛”融入“一张网”

“过去入库450盒药要人工扫40分钟码，现在下载‘三码映射’数据，1分钟就能完成！”新宁县一渡水镇中心卫生院副院长伍财华的感叹，源于湖南创新的药品耗材全域智慧管理模式（H-SPD）。通过打通医保、卫生健康、药品监管系统，实现追溯码、医保码、商品码“三码融合”，大幅提升了医药机构管理效率。

2025年，湖南将数据作为驱动医保治理现代化的核心引擎，推动“三医”协同迈向更深层次。

平台建设夯实基础。积极推动医保信息化二期项目，加强数据治理，清理“僵尸”数据，修正参保人信息，为精准服务提供可靠数据底座。

“三医一张网”初具雏形。 推进“三医一张网”建设，建成参保、待遇、监管等六大共享板块。在湘潭，借助城市医疗集团模式，药品追溯体系从三甲医院覆盖至所有村卫生室，实现了药品全域“一码溯源”。

数据应用释放价值。医保码结算率提高至54%以上，移动支付、电子处方流转广泛应用。“一人一档”数据库不仅用于参保动员，未来还将探索用于参保人健康增值服务。从分割的信息孤岛，到互联的智慧网络，数据正在重塑湖南医保的治理模式与服务形态。

回望2025，湖南医保的每一次进步，都刻印着“以人民为中心”的清晰足迹。从缴费负担的切实减轻，到报销待遇的持续提升；从办事流程的极致简化，到医药价格治理的不断深化；从基金安全的有力守护，到信息数据的全面赋能……这一系列系统性的改革，共同指向一个目标：让每一位三湘百姓都能享有更加公平、更可持续、更高品质的医疗保障。

省医疗保障局党组书记、局长张棉长表示，“十五五”新征程上，湖南医保将继续聚焦群众急难愁盼，进一步巩固参保覆盖面，提升待遇保障水平，深化智慧医保建设，严格守护基金安全，推动“三医联动”协同发展，为全省人民提供更可靠、更便捷、更优质的医疗保障，全力托起百姓“稳稳的幸福”。

本版图片均由省医保局提供

文 | 宋泽锦  杨明